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Recenti progressi nel trattamento della disfunzione erettile

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Recenti progressi nel trattamento della disfunzione erettile

La disfunzione erettile (DE) è una delle condizioni più comuni che colpiscono uomini di mezza età e anziani. Quasi tutti i medici di base, internisti e geriatri saranno chiamati a gestire questa condizione o a fare riferimento a urologi, endocrinologi e cardiologi che aiuteranno nel trattamento della disfunzione erettile. Questo articolo discuterà brevemente la diagnosi e la gestione della disfunzione erettile. Inoltre, verranno discussi i concetti emergenti nella gestione della disfunzione erettile, come l'uso del testosterone per trattare la disfunzione erettile, il ruolo dell'endotelio negli uomini con disfunzione erettile e il trattamento del partner dell'uomo con disfunzione erettile. Infine, verranno discusse le future potenziali terapie per la disfunzione erettile.

Introduzione

Quasi ogni medico, internista e geriatra di cure primarie ora capisce che molti uomini più anziani mantengono un interesse per l'attività sessuale con l'età. Alcuni medici delle cure primarie pensano che la potenza sessuale negli uomini più anziani sia la norma e che, se manca, è "tutto nella testa". Questo punto di vista non è stato supportato dalla letteratura attuale. Il Massachusetts Male Aging Study (MMAS) ha scoperto che il 52% degli uomini tra 40 e 70 anni ha riferito di avere una qualche forma di disfunzione erettile (DE). La realtà è che l'ED è una parte naturale dell'invecchiamento e che la prevalenza aumenta con l'età. Nel MMAS, hanno scoperto che circa il 50% degli uomini a 50 anni, il 60% degli uomini a 60 anni e il 70% degli uomini a 70 anni aveva ED. Pertanto, quasi tutti gli uomini che vivono abbastanza a lungo dovrebbero sviluppare ED. I miti che circondano i problemi di impotenza o DE confondono i tentativi dei pazienti di ricevere cure e i tentativi dei medici di aiutarli.

Molti fattori possono contribuire alla disfunzione sessuale negli uomini più anziani, tra cui condizioni fisiche e psicologiche, comorbilità e farmaci usati per trattarli. Gli aspetti dello stile di vita e del comportamento di un uomo che invecchia e la carenza di androgeni, che spesso diminuiscono i livelli di testosterone, possono influenzare anche la funzione sessuale. Uno studio condotto su uomini di età compresa tra 30 e 79 anni ha mostrato che il 24% presentava livelli di testosterone inferiori a 300 ng / dL e il 5,6% presentava una carenza di androgeni sintomatica.

La percentuale di uomini che svolgono una qualche forma di attività sessuale diminuisce dal 73% per gli uomini di età compresa tra 57 e 64 anni al 26% per gli uomini di età compresa tra 75 e 85 anni. Per alcuni uomini, questo costituisce un problema, ma per altri no. L'eziologia di questo declino dell'attività sessuale è multifattoriale ed è in parte dovuta al fatto che la maggior parte delle donne partner subisce la menopausa a 52 anni con un significativo declino della libido e il desiderio di impegnarsi in attività sessuale. Uno studio di Lindau e colleghi che ha esaminato la sessualità negli anziani americani ha mostrato che il 50% degli uomini in un campione di probabilità di oltre 3000 adulti statunitensi ha riportato almeno un fastidioso problema sessuale e il 33% ha avuto almeno due di questi problemi.3 rivedere i normali cambiamenti che si verificano con l'invecchiamento, i fattori che influenzano questi cambiamenti, le variazioni e le prospettive individuali e le opzioni di trattamento disponibili per la carenza di ED e androgeni.

Breve storia del trattamento della disfunzione erettile

I trattamenti per l'impotenza sono stati discussi nel più antico testo cinese, Il classico della medicina interna dell'imperatore giallo, che descrive la medicina tradizionale cinese durante il periodo della dominazione dell'imperatore giallo che terminò intorno al 2600 a.C. Uno dei trattamenti per l'impotenza discussi è una pozione con 22 ingredienti.

Quasi 1000 anni dopo, il papiro egizio Ebers, un documento medico egiziano datato 1600 a.C., descrive una cura per l'impotenza in cui i cuoricini di coccodrillo venivano mescolati con olio di legno e applicati localmente sul pene.

Nel 1973, il dott. Brantley Scott del Baylor College of Medicine riferì della protesi gonfiabile impiantabile che gli urologi usano ancora oggi.

Il grande passo avanti si ebbe nel 1998 quando il sildenafil divenne il primo farmaco orale ad essere approvato per il trattamento della disfunzione erettile. Questo è stato seguito dall'uso di tadalafil e vardenafil come analoghi farmaci inibitori della fosfodiesterasi-5 per il trattamento della disfunzione erettile nel 2003.

Panoramica dei cambiamenti fisiologici e altri fattori di rischio

Come con la maggior parte degli altri sistemi di organi nel corpo umano, i cambiamenti e la perdita di funzione sono la normale conseguenza del processo di invecchiamento. Ciò vale anche per il sistema endocrino, in particolare i livelli di produzione di testosterone dalle cellule di Leydig del testicolo. Accompagnare la diminuzione del testosterone è una diminuzione delle erezioni che ha anche una componente nella diminuzione dell'afflusso di sangue al pene che rende l'erezione non così frequente e non rigida rispetto alla funzione erettile di un giovane. Sebbene questi cambiamenti di per sé non siano in pericolo di vita, possono influire sulla relazione di un uomo con il suo partner e anche l'ED può essere un presagio di altre condizioni non diagnosticate come la malattia coronarica (CAD), l'ipercolesterolemia o il diabete mellito.

L'ED è definita come l'incapacità di raggiungere un'erezione completa o l'incapacità di mantenere un'erezione adeguata all'intimità sessuale. Possono verificarsi altri tipi di disfunzione sessuale come l'eiaculazione precoce e la bassa libido; tuttavia, il problema più comune e dirompente negli uomini è ED. Sebbene la maggior parte degli uomini sperimenterà episodi periodici di DE, questi episodi tendono a diventare più frequenti con l'avanzare dell'età.

Condizioni mediche, quali ipertensione, diabete mellito e malattie cardiovascolari (CVD), e condizioni psicologiche, quali depressione e ansia, contribuiscono anche alla disfunzione sessuale negli uomini di mezza età o anziani. CVD e ipertensione causano un restringimento e un indurimento delle arterie, portando a una riduzione del flusso sanguigno ai corpi corporei, che è essenziale per raggiungere l'erezione. Il diabete è un'eziologia comune della disfunzione sessuale, perché può influenzare sia i vasi sanguigni che i nervi che forniscono il pene. Gli uomini con diabete hanno quattro volte più probabilità di sperimentare ED, e in media, sperimentano ED 15 anni prima rispetto agli uomini senza diabete. L'obesità è anche correlata allo sviluppo di diversi tipi di disfunzione, tra cui una diminuzione del desiderio sessuale e un aumento degli episodi di DE.

Ci sono centinaia di farmaci che hanno l'effetto collaterale di ED e / o diminuzione della libido. Esempi di farmaci implicati come causa di DE includono idroclorotiazidi e agenti beta-bloccanti. Farmaci usati per trattare la depressione, in particolare gli SSRI come citalopram (Celexa), escitalopram (Lexapro), fluoxetina (Prozac, Prozac Weekly, Sarafem), fluvoxamina (Luvox, Luvox CR), paroxetina (Paxil, Paxil CR, Pexeva) e sertralina (Zoloft), può anche contribuire a ED. Il bupropione (Wellbutrin) che ha un effetto predominante sul blocco della ricaptazione della dopamina è un antidepressivo con una minore incidenza di DE. Gli effetti collaterali di 5ARI che si verificano in meno del 5% dei pazienti possono includere ginecomastia, DE, perdita di libido e disfunzione eiaculatoria.

Gli uomini in cura per il cancro alla prostata con trattamenti come la prostatectomia radicale, la radioterapia o l'uso di agonisti e antagonisti dell'ormone di rilascio dell'ormone lutenizzante (LHRH) possono aspettarsi che l'ED possa accompagnare questi trattamenti.

Anche il fumo, l'uso eccessivo di alcol e droghe illecite sono associati all'ED. Uno studio del 2005 suggerisce che la disfunzione erettile non solo è più probabile tra gli uomini che fumavano rispetto a quelli che non lo hanno mai fatto, ma che negli uomini più giovani con disfunzione erettile il fumo di sigaretta è molto probabilmente la causa della loro impotenza.

Inoltre, è importante ricordare che ci sono problemi psicogeni come problemi legati alle prestazioni, esperienze traumatiche passate, problemi di relazione, ansia, depressione e stress che possono certamente causare o essere considerati una condizione comorbosa che contribuisce alla disfunzione erettile.

Punto elenco: l'invecchiamento e le comorbidità, nonché il fattore polifarmacia influenzano notevolmente lo sviluppo della disfunzione erettile.

Ruolo dell'endotelio nella disfunzione erettile

Il ruolo dell'endotelio nella disfunzione erettile è stato notato per un certo numero di anni ed è chiaramente presente la sovrapposizione di disfunzione erettile e di altre condizioni, in particolare malattie coronariche, CVD, che influiscono sulla funzione / disfunzione endoteliale. È ormai noto che la cellula endoteliale influenza il tono vascolare e influisce sul processo di aterosclerosi e influisce su ED, CVD e malattia vascolare periferica.

Il ruolo dell'endotelio nella funzione erettile è diventato più chiaro con l'osservazione che l'inibitore della fosfodiesterasi di tipo 5 (PDE5), il sildenafil, ha migliorato la funzione erettile. L'erezione si verifica con il rilascio di ossido nitrico (NO) dalle cellule endoteliali vascolari. La riduzione della produzione di cellule endoteliali di NO determina l'impatto negativo sui muscoli lisci nei corpi corporei e si traduce in un minore rilassamento delle cellule muscolari lisce con una diminuzione dell'afflusso di sangue e conseguente ED. Un fenomeno simile è noto per avere un impatto sul sistema arterioso coronarico con conseguente CVD.

È importante capire che l'ED è frequentemente, se non di solito, direttamente correlata alla disfunzione endoteliale e che il rilascio di NO da parte della vascolarizzazione delle arterie del pene è direttamente correlato alla funzione di endotelio sano e intatto. Di fronte alla disfunzione endoteliale, il processo di erezione non si verifica in modo normale.

L'associazione di ED, CVD e disfunzione endoteliale

La patogenesi dell'ED organico è correlata alla disfunzione dell'endotelio. Le cellule endoteliali possono essere ferite attraverso una varietà di meccanismi, molti dei quali causano stress ossidativo sui tessuti. Molte di queste cause di stress ossidativo sono legate a problemi di stile di vita che portano a ipertensione, diabete e dislipidemia. La disfunzione delle cellule endoteliali comporta una riduzione della vasorelassazione endotelio-dipendente e una maggiore adesione dei leucociti all'endotelio. La lesione delle cellule endoteliali porta quindi a una varietà di sequele, tra cui ED, altri tipi di vasocostrizione, aterosclerosi e formazione di trombi.

L'associazione di CVD ed ED è stata notata nel 1997 mentre si analizzavano i risultati del MMAS. In questo studio di riferimento, 1709 uomini di età compresa tra 40 e 70 anni furono arruolati tra il 1987 e il 1989. Un follow-up circa 10 anni dopo rivelò una relazione sorprendente tra ED e CVD. In questo studio, è diventato chiaro che i fattori di rischio per la DE erano molto simili a quelli della CVD, come diabete mellito, fumo e dislipidemia.

Poiché la disfunzione endoteliale, la CVD e la DE sono strettamente associate negli studi epidemiologici, la domanda per i medici è se raccomandare all'uomo che presenta la DE di sottoporsi a una valutazione cardiovascolare (CV). Chiaramente, sulla base di numerosi studi, la DE può essere considerata almeno un "marcatore" per possibili ulteriori malattie vascolari o CVD. Nel loro rapporto, Vlachopoulos e colleghi sottolineano che all'uomo che presenta con ED, il clinico, viene offerta l'opportunità di tentare di migliorare la salute dell'uomo affrontando la modifica dello stile di vita e prendere in considerazione un'ulteriore valutazione vascolare a causa della chiara relazione tra endoteliale disfunzione, ED e CVD.

Watts e collaboratori, nel loro articolo di revisione, fanno diversi punti su questo nesso ED / CAD. La disfunzione endoteliale è presente sia nella CVD che nella DE ed è collegata attraverso il meccanismo NO. Gli autori osservano che gli inibitori della PDE5 migliorano la funzione endoteliale e hanno un effetto salutare sia sulla CVD che sulla DE. Sia la disfunzione erettile che la malattia cardiaca rispondono alle modifiche dello stile di vita e alla manipolazione farmacologica. Questi autori riportano anche che la presenza di ED offre al medico l'opportunità di valutare CVD e prevenzione.

A causa del fatto che ED e CVD condividono molti degli stessi fattori di rischio, non sorprende che vi sia un'alta incidenza di ED negli uomini che presentano CVD. Uno studio di Montorsi et al. Ha scoperto che l'ED era presente in circa il 50% dei pazienti con dolore toracico acuto e ha confermato CAD sull'angiografia.

In questo studio, ED ha proceduto a CVD in quasi il 70% dei casi. Allo stesso modo, molti uomini con ED sono stati trovati per avere CVD preesistente. Uno studio di Vlachopoulos et al ha valutato l'incidenza di CVD asintomatica in 50 uomini con DE. Questi autori hanno scoperto che il 19% degli uomini con ED aveva CVD asintomatico. Allo stesso modo, Mulhall e colleghi hanno scoperto che il 20% degli uomini che presentavano DE e insufficienza vascolare sul duplex del pene presentava una CVD asintomatica.

Questi risultati suggeriscono che i pazienti che presentano fattori di rischio di ED e CV devono essere valutati per CVD silente e sottoposti a una valutazione CV completa.

Gli uomini con ED di nuova insorgenza e senza segni o sintomi di CVD hanno un rischio maggiore di sperimentare un evento CV nei successivi 3-5 anni.

Gli uomini di 40 anni con ED hanno un rischio aumentato di 50 volte di CVD e gli uomini di 20 e 30 anni hanno un rischio di CV di sette volte maggiore.

Una metanalisi di 36 744 uomini con DE in 12 studi prospettici di coorte ha scoperto che la presenza di DE aumentava significativamente il rischio di CVD, CAD, ictus e mortalità per tutte le cause e la presenza di DE era un fattore di rischio indipendente per CVD. Ponholzer et al. Hanno scoperto che gli uomini con ED da moderata a grave avevano un rischio relativo aumentato del 65% per lo sviluppo di CAD sintomatico rispetto agli uomini che non avevano ED.

La prova di prevenzione del cancro alla prostata è stata uno studio di riferimento di Thompson et al. Che ha valutato prospetticamente il tempo di sviluppo di CVD dopo la diagnosi di DE. C'erano 4247 uomini senza ED all'entrata nello studio; 2420 sviluppato incidente ED (definito come il primo rapporto di ED di qualsiasi grado) in 5 anni. Quegli uomini che hanno sviluppato ED avevano una probabilità 1,45 volte maggiore di sperimentare un evento CV rispetto agli uomini che non hanno sviluppato ED.

La gravità dell'ED è stata correlata all'estensione della CVD. Banks et al. Hanno riferito che il rischio di futuri eventi CV è aumentato progressivamente in base alla gravità dell'ED. Questo è stato mostrato in entrambi gli uomini con e senza CVD noto al basale e dopo aver controllato i confondenti. Solomon e colleghi hanno trovato una correlazione inversa tra i punteggi dell'indice internazionale della funzione erettile (IIEF) e l'onere della placca osservato sull'angiografia coronarica. Inoltre, Yaman et al. Hanno dimostrato una significativa correlazione tra gravità ED su questionari IIEF e calcificazione dell'arteria coronaria.

Infine, il dott. Montorsi et al. Hanno scoperto che l'ED grave era più comune nei pazienti con coinvolgimento coronarico multivascolare rispetto a quelli con malattia a vaso singolo (31% vs 12,5%; p <0,01). Hanno anche trovato una significativa relazione inversa tra l'estensione dei punteggi CVD e IIEF.

La normale funzione erettile dipende dal rilascio di NO e dalla vasodilatazione endoteliale dipendente delle arterie del pene. L'ipotesi della "dimensione dell'arteria", descritta per la prima volta dal dott. Montorsi, offre una spiegazione del motivo per cui gli uomini hanno maggiori probabilità di sviluppare DE prima di un infarto del miocardio. Si ritiene che l'aterosclerosi colpisca tutti i letti vascolari allo stesso modo, ma le arterie più piccole hanno maggiori probabilità di occlusione rispetto alle arterie più grandi. Le arterie del pene sono 1-2 mm mentre le arterie coronarie sono 3-4 mm. Pertanto, lo stesso grado di disfunzione endoteliale e aterosclerosi ha maggiori probabilità di occludere il flusso sanguigno nelle arterie del pene rispetto alle arterie coronarie. Le arterie peniene fungono quindi da indicatore sensibile per la successiva CVD. Questa teoria è supportata dal fatto che l'ED si verifica circa 3 anni prima dei sintomi cardiaci in quasi tutti i pazienti con sindrome coronarica cronica mentre i pazienti con sindrome coronarica acuta hanno una prevalenza molto più bassa di disfunzione sessuale.

Punto elenco: la relazione tra i fattori di rischio per CVD ed ED è strettamente intrecciata, l'una con l'altra. I medici devono tener conto di questo fattore nel consigliare l'uomo con ED.

Testosterone e funzione erettile

Tra i fenomeni nell'invecchiamento dell'uomo vi è una diminuzione della funzione erettile e dei livelli di testosterone. Aggiungete a questi, aumento del rischio di CVD, deperimento muscolare, diminuzione della densità ossea e della libido, con tutti questi fattori che interagiscono con il metabolismo del testosterone. Gli androgeni svolgono un ruolo chiave nel mantenimento della funzione erettile attraverso quattro meccanismi principali. La privazione di androgeni ha dimostrato di compromettere il rilascio di NO sintasi, l'espressione e l'attività PDE5 alterate, la funzione nervosa cavernosa compromessa e il contributo alla malattia veno-occlusiva nel pene. Il ruolo della terapia sostitutiva con testosterone (TRT) come potenziale per migliorare la funzione erettile nell'uomo con disfunzione erettile rimane un problema per pazienti e medici che sono a proprio agio nel trattamento della carenza di androgeni, tra cui medici e specialisti delle cure primarie. Gli androgeni sono noti per avere un impatto significativo sulla funzione della muscolatura liscia all'interno del corpo spongioso.

È stata riportata l'osservazione che la TRT migliora l'efficacia degli inibitori della PDE5 negli uomini ipogonadici che assumono queste terapie con una risposta non ottimale ai soli inibitori della PDE5. Inoltre, i ricercatori hanno dimostrato che la TRT negli uomini ipogonadici può migliorare la funzione erettile anche senza il beneficio degli inibitori della PDE5. Inoltre, le linee guida per la gestione della disfunzione erettile negli uomini ipogonadali da parte dell'Associazione Europea di Urologia raccomandano di controllare l'uomo a uno stato eugonadico prima dell'inizio della terapia con inibitori della PDE5. La misurazione del testosterone consiste in un campione di siero che dovrebbe essere ottenuto idealmente al mattino a causa della normale variazione diurna del testosterone che è al suo apice al mattino. Poiché la TRT è relativamente sicura e gli uomini possono potenzialmente vedere un miglioramento della funzione erettile, sembra prudente considerare questo problema quando viene presentato con un paziente affetto da DE.

Sicurezza di TRT

Di recente, la Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti ha pubblicato un annuncio sulla sicurezza in merito a TRT. In parte si legge "I benefici e la sicurezza di questi farmaci non sono stati stabiliti. Chiediamo anche a questi produttori di aggiungere informazioni all'etichettatura su un possibile aumento del rischio di infarti e ictus nei pazienti che assumono testosterone. "

Nella loro ampia recensione, Bassil e collaboratori riassumono i benefici e i rischi, con benefici come il miglioramento della funzione sessuale, la densità ossea, la forza muscolare, la cognizione e il miglioramento generale della qualità della vita. Tra i rischi che sono stati suggeriti vi sono l'eritrocitosi, la tossicità epatica, il peggioramento dell'apnea notturna e la funzione cardiaca, con possibile aumento dei sintomi dell'iperplasia prostatica benigna (IPB). Notano anche che sebbene sia stata ipotizzata una possibilità di stimolazione del carcinoma prostatico, non esiste alcuna prova scientifica o clinica a questo possibile rischio.

L'eritrocitosi è stata osservata negli uomini con TRT e deve essere monitorata ogni 6-12 mesi a seconda della risposta dei pazienti alle variazioni dei livelli di ematocrito. Per aumenti lievi, il dosaggio del testosterone può essere ridotto o l'intervallo di utilizzo del farmaco può essere aumentato. Con l'ematocrito maggiore del 50%, possono essere indicate le decisioni di interrompere temporaneamente il trattamento o la flebotomia periodica.

La tossicità epatica è stata generalmente associata a forme orali di TRT, ma non sembra essere un rischio nell'iniezione o nella terapia transdermica. Nei pazienti con apnea notturna ostruttiva marcata o insufficienza cardiaca congestizia grave non trattata, questi problemi devono essere risolti prima di iniziare la TRT.

I medici devono essere consapevoli di questi possibili effetti dannosi della TRT e delle possibili controindicazioni e prescrivere e monitorare in modo appropriato, che può variare da paziente a paziente.

Punto elenco: negli uomini con disfunzione erettile, la valutazione dello stato degli androgeni è una semplice valutazione e la terapia, quando indicata, può essere benefica e, nella maggior parte degli uomini, sicura.

Opzioni di trattamento attuali

Come è vero in molte condizioni mediche, le modifiche dello stile di vita, considerate terapia di prima linea, possono avere un effetto salutare nella gestione della disfunzione erettile, e gli uomini dovrebbero essere incoraggiati ad apportare le modifiche necessarie a beneficio della loro funzione sessuale e della loro salute generale come bene. Nonostante i benefici della modifica del comportamento, gli uomini che presentano con DE vogliono che il medico aiuti con misure che possono avere un impatto immediato.

Le opzioni per la gestione oltre la modifica comportamentale includono TRT, inibitori della PDE5, terapia di iniezione intracavernosa, dispositivi di costrizione del vuoto (VCD), supposte intrauretrali di prostaglandine e posizionamento chirurgico di una protesi peniena.

Gli inibitori della PDE5, la terapia primaria di seconda linea, sono stati il pilastro del trattamento della disfunzione erettile dal rilascio del sildenafil (Viagra) nel 1998, con il successivo sviluppo di molti altri, e ancora di più nella fase di sviluppo. Questi farmaci migliorano la qualità erettile per la maggior parte degli uomini e funzionano migliorando il flusso sanguigno nei corpi cavernosi. Questi farmaci sono generalmente utilizzati su richiesta e devono essere assunti circa un'ora prima dell'intimità sessuale. Il tadalafil (Cialis) agisce più a lungo ed è disponibile in una preparazione quotidiana che elimina potenzialmente il bisogno "su richiesta". Anche la dose giornaliera di tadalafil, 2,5-5 mg / die, è stata approvata dalla FDA per il trattamento dei sintomi dell'IPB. Gli inibitori della PDE5 sono controindicati negli uomini che assumono nitrati, ma in caso contrario gli inibitori della PDE5 sono molto sicuri ed efficaci. Quando gli inibitori della PDE5 sono somministrati in concomitanza con nitrati, sono possibili una marcata vasodilatazione sistemica e una grave ipotensione. Molti pazienti con ED sono anziani e presentano gli stessi fattori di rischio dei pazienti con CAD, quindi queste combinazioni di farmaci sono comunemente considerate o riscontrate nella pratica clinica.

È importante che i medici che prescrivono questi farmaci rendano il paziente consapevole dell'azione dei farmaci, in particolare del fatto che non provocano un'erezione immediata e che non causano un'erezione senza stimolazione sessuale. Spesso ci sono grandi aspettative quando gli uomini iniziano a usare questi farmaci ed è saggio mitigare il loro entusiasmo e spiegare che non funzionano immediatamente e potrebbero non funzionare ogni volta, ma anche far sapere al paziente che se questi farmaci non funzionano, lì sono altre opzioni.

Oltre agli inibitori della PDE5 e tra le terapie di seconda linea vi sono i VCD che sono camere di plastica trasparente posizionate sopra il pene, serrate contro l'addome inferiore con un meccanismo per creare un vuoto all'interno della camera. Questo dirige il sangue nel pene. Se si verifica un'erezione adeguata all'interno della camera, il paziente fa scivolare una piccola fascia di costrizione dall'estremità del VCD e sulla base del pene. Si sconsiglia un'erezione oltre i 30 minuti. Questi dispositivi possono essere un po 'ingombranti, ma sono molto sicuri.

Un'altra terapia di seconda linea è l'uso di alprostadil, intracavernoso o intrauretrale. Sono disponibili due prodotti per iniezione diretta, Caverject (Pfizer) o Edex (Actient). Un ago piccolo viene utilizzato per iniettare il farmaco nell'aspetto laterale del pene attraverso un ago di piccolo calibro.

La risposta è correlata alla dose e di solito si verifica entro 10-15 minuti e non richiede stimolazione. La preparazione intrauretrale, supposta uretrale medicata per l'erezione (MUSE), consiste in una minuscola pallina di farmaco inserita nel meato uretrale. La risposta è anche dose-correlata e un esordio simile ai preparati cavernosi.

Consulenza psicosessuale

La consulenza psicosessuale, o terapia sessuale, è una raccomandazione appropriata soprattutto per gli uomini che stanno vivendo discordia con il proprio partner, specialmente se il conflitto è legato all'ED dell'uomo. La consulenza di solito consiste in 5-20 sessioni con il consulente. È nostra raccomandazione che i medici di riferimento che trattano uomini con disfunzione erettile facciano riferimento a uno psicoterapeuta o terapista sessuale certificato dall'AASECT (American Association of Sexuality Educators, Counselors and Therapists) di educatore della sessualità certificato.

Gli studi hanno dimostrato che per gli uomini con ED correlata allo stress, quando il partner è coinvolto nella terapia, il problema viene risolto dal 50% al 70% delle volte. Quando l'uomo deve sottoporsi alla consulenza da solo, i risultati hanno meno successo. È improbabile che la consulenza psicosessuale sia efficace se un uomo abbandona il trattamento dopo una o due sedute.

Nei pazienti che non rispondono alla terapia di prima o seconda linea o non sono interessati alle terapie conservative, è disponibile l'impianto di protesi peniena. Gli impianti malleabili e rigidi erano disponibili per molti anni, ma nel 1973 il mondo della protesi peniena fece un passo da gigante con l'avvento dell'impianto penieno gonfiabile. La maggior parte degli impianti eseguiti al giorno d'oggi sono di varietà gonfiabili. Gli eventi avversi, inclusi malfunzionamento e infezione, sono rari e la soddisfazione del paziente è molto elevata.

Terapie future

All'orizzonte è la terapia genica che fornirebbe geni che producono prodotti o proteine che potrebbero non funzionare correttamente nel tessuto del pene degli uomini con ED. La sostituzione di queste proteine può comportare un miglioramento della funzione erettile. Modelli animali sperimentali hanno dimostrato un miglioramento della funzione erettile con la terapia genica. Anche studi sull'uomo possono dimostrare successo con questa terapia. La terapia genica può richiedere molto tempo per l'approvazione normativa e l'accettazione da parte del pubblico.

Il primo studio sulle cellule staminali per il trattamento dell'ED è stato pubblicato nel 2004. Questo studio ha utilizzato le cellule staminali embrionali per trattare l'ED. Al momento, ci sono in totale 36 studi di base pubblicati che valutano la terapia con cellule staminali per la disfunzione erettile, con due studi clinici. Il meccanismo d'azione delle cellule staminali è generare angiogenesi con conseguente aumento delle cellule muscolari lisce cavernose all'interno dei corpi corporei.

Un altro potenziale nuovo trattamento consiste nella litotripsia a onde d'urto a bassa intensità del pene. Si tratta di 1500 shock due volte a settimana per 3-6 settimane. Lo scopo è di stimolare la neovascolarizzazione dei corpi corporei con miglioramento del flusso sanguigno del pene e della funzione endoteliale. L'uso della litotripsia a onde d'urto a bassa intensità può convertire i non-responder inibitori della PDE5 in responder.

Infine, ci sono polimeri che rilasciano NO in grado di fornire NO in modo farmacologicamente utile. Tali composti includono composti che rilasciano NO dopo essere stati metabolizzati e composti che rilasciano NO spontaneamente in soluzione acquosa. I primi studi sugli animali suggeriscono che le iniezioni cavernose di polimeri NO possono migliorare significativamente la funzione erettile

Domande di ricerca attuali

Molte aree nel campo della DE rimangono mature per ulteriori indagini:

Possiamo sviluppare un metodo semplice ma accurato per distinguere la disfunzione organica da quella psicogena?

Quali sono veramente le norme per i livelli di testosterone negli uomini e potremmo determinare meglio quali potrebbero effettivamente trarre beneficio e, quindi, ricevere TRT?

Qual è il futuro della terapia con cellule staminali nel trattamento degli uomini con disfunzione erettile

Messaggi principali

Il rischio di sviluppare ED aumenta con l'età.

Quasi ogni medico di base, internista e geriatra tratterà gli uomini con disfunzione erettile.

Il recente cambiamento nella gestione e nella valutazione della disfunzione erettile, con i medici di base che sostituiscono gli urologi in prima linea nella diagnosi e terapia della disfunzione erettile, è stato un cambiamento gradito e tempestivo.

È probabile che migliori la gestione della disfunzione erettile e avvantaggi un gran numero di uomini, in particolare in termini di riconoscimento della disfunzione erettile-sentinella come una malattia vascolare.

Domande di autovalutazione

Si prega di rispondere vero e falso alle seguenti dichiarazioni.

Gli uomini di 40 anni con disfunzione erettile (DE) rispetto agli uomini senza una storia di DE hanno un aumentato rischio di sviluppare malattie cardiovascolari (CVD) in 5 anni.

Gli uomini che presentano con DE dovrebbero prendere in considerazione un allenamento cardiovascolare poiché un numero significativo di questi uomini ha un cuore occulto o asintomatico o una malattia vascolare.

La disfunzione endoteliale è più comune negli uomini con DE che negli uomini con CVD.

La spiegazione più probabile per gli uomini che sviluppano ED prima di sviluppare CVD è che le arterie del pene sono molto più piccole delle arterie coronarie e che le arterie del pene più piccole possono essere occluse prima che le arterie coronarie si restringano in modo significativo e diventino sintomatiche.

Tutti gli uomini in terapia sostitutiva con testosterone devono sottoporsi a una misurazione periodica dell'emoglobina e dell'ematocrito per monitorare l'eritrocitosi.

Risposte

Vero

Vero

Falso (entrambi i gruppi hanno disfunzione endoteliale)

Vero

Vero